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生源地貸款家庭經濟困難學生認定申請表
發布時間: 2019-07-18 | 來源: | 作者:

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家庭經濟困難學生認定申請表

 

學校:            院系:       專業:         年級:         班級:         

基本情況

姓 名

 

性 别

 

出生年月

 

 

 

身份證号 

 

家庭人口

 

手機号碼

 

家庭通訊信息

詳細通訊地址

 

郵政編碼

 

家長手機号碼

    

家庭成員情況

姓名

年齡

與學生

關系

工作(學習)單位

職業

年收入(元)

健康狀況

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

特殊群體類型

建檔立卡貧困家庭學生:□是 □否;最低生活保障家庭學生:□是 □否;

特困供養學生:□是 □否;孤殘學生:□是 □否;烈士子女:□是 □否;

家庭經濟困難殘疾學生及殘疾人子女:□是 □否。

影響家庭經濟

狀況有關信息

家庭人均年收入        元。

家庭遭受自然災害情況:                 。家庭遭受突發意外事件:                  

家庭成員因殘疾、年邁而勞動能力弱情況:                                            

家庭成員失業情況:                    。家庭欠債情況:                           

其他情況:                                                             

個人承諾

承諾内容:

 

 

 

 

 

學生本人(或監護人)簽字

 

                               

注:1.本表用于家庭經濟困難學生認定,可複印。

    2.學校、院系、專業、年級、班級可根據實際情況選擇性填寫。

    3.承諾内容需本人手工填寫“本人承諾以上所填寫資料真實,如有虛假,願承擔相應責任。”


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